Endometriosi: una malattia complessa tra infiammazione, dolore e qualità della vita. A cura della Dott.ssa MONICA PEROTTI In collaborazione con L’Altra Medicina Magazine Che cosa si intende per “endometriosi”? Nell’endometriosi il segno distintivo è la presenza, in sede ectopica, di tessuto simile a quello che riveste la cavità uterina (detto endometrio). Questa si accompagna a tessuto fibroso e ad una importante infiltrazione di cellule del sistema immunitario. Può generare lesioni ginecologiche locali ma può colpire più organi creando anche disturbi infiammatori sistemici e una sintomatologia dolorosa fortemente condizionante la qualità di vita della donna. Infatti, benché definita benigna, risulta difficilmente trattabile e complesso l’approccio diagnostico-terapeutico. Quanto è diffusa questa subdola patologia? L’endometriosi è una malattia comune che colpisce circa il 10% della popolazione femminile raggiungendo il 20-40% nelle donne affette da infertilità e un picco del 70-80% in quelle con dolore pelvico cronico. Si può manifestare in qualsiasi momento dell’età fertile della donna fino alla menopausa. In letteratura però, sono segnalati casi sporadici occorsi prima del menarca (prima mestruazione), dopo la menopausa e persino nell’uomo, per quanto siano casi eccezionali. Quali sono i sintomi più importanti? Vi è una vasta gamma di presentazioni ma i sintomi più frequenti sono: DISMENORREA (dolore durante la mestruazione), DOLORE PELVICO CRONICO, DISPAREUNIA PROFONDA (dolore durante i rapporti), DISCHEZIA ed EMATOCHEZIA (dolore e perdita di sangue dal retto) e talvolta DISURIA ed EMATURIA (analoghi sintomi a livello vescicale). Talvolta il riscontro di lesioni endometriosiche è occasionale, in donne pauci o asintomatiche che si sottopongono ad accertamenti per infertilità. Le localizzazioni endometriosiche più frequenti sono le ovaie, dove formano cisti chiamate endometriomi o cisti cioccolato (per il loro caratteristico colore), tube o altre localizzazioni pelvico-peritoneali come i legamenti uterini, il setto retto-vaginale, la vescica e il retto. Quando il tessuto endometriale si sviluppa nella parete dell’utero, si parla di “ADENOMIOSI“. Molto rare sono le ectopie extra-pelviche o addirittura extra-addominali (es. polmone e rene). Poiché questi foci ectopici rilasciano sangue “simil mestruale” diventano causa di infiammazione cronica, inizialmente locale ma che nel tempo può coinvolgere l’intero organismo, causando segni e sintomi generalizzati. La disregolazione immunitaria e infiammazione generalizzata (low grade inflammation, LGI) predispone queste pazienti a sviluppare patologie oncologiche, cardiovascolari e altre malattie autoimmuni di cui faremo cenno oltre. È acclarato che l’endometriosi si accompagni a sintomi intestinali come ampiamente dimostrato in letteratura. Le donne che soffrono di endometriosi hanno un rischio 2-3 volte maggiore di sviluppare la Sindrome da Colon Irritabile (IBS) e questo rende ancora più complicato il percorso diagnostico poiché la sintomatologia algica viene spesso confusa con quella di provenienza intestinale. Il segno distintivo della patologia è proprio il DOLORE originariamente localizzato a livello della pelvi che, con il tempo si slega dalla ciclicità mestruale fino a diventare cronico e generalizzato. Il ritardo nella diagnosi può avere conseguenze devastanti per la salute e il benessere delle persone colpite, poiché i danni non si limitano solo all’area pelvica ma gli effetti dell’infiammazione possono raggiungere, nel tempo, persino il cervello portando a sintomi come stanchezza/depressione, difficoltà di concentrazione, attenzione e compromissione della memoria (SINDROME DA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE), tutti sintomi strettamente connessi con la presenza di una neuroinfiammazione. Agli inizi il dolore è nocicettivo, cioè un segnale periferico che indica “danno” ma poi si trasforma in NEUROPATICO indipendente dalla presenza di stimolazioni periferiche. Questo processo di shift è conseguenza della nostra grande capacità adattativa, anche del tessuto nervoso definita «NEUROPLASTICITÀ o NOCIPLASTICITÀ». La persistenza del dolore è responsabile: di una riduzione della soglia centrale del dolore, della formazione di vere e proprie autostrade del dolore (con vie polisinaptiche a bassa resistenza), reclutamento via via maggiori di aree associative tra cui il lobo limbico (che spiega la risposta emotiva di ansia-depressione) e iperattività del sistema adrenergico che esaspera le modificazioni neurovegetative con reazioni d’ansia (PSICOPLASTICITÀ) e atteggiamento muscolare e posturale di “difesa” con ipertono. L’aumento della connettività tra le aree coinvolte nella percezione-elaborazione del dolore avviene in maniera proporzionale alla quantità di tempo in cui il sintomo è presente e risente fortemente del ritardo nella diagnosi. La persistenza della sintomatologia finisce per generare un circolo vizioso creando un comportamento di malattia (ILLNESS BEHAVIOR) che deteriora la qualità della vita delle pazienti. Meccanismo analogo viene invocato anche in altre sindromi dolorose fra cui: Fibromialgia, Sindrome da Stanchezza Cronica, MCS, IBS, emicrania, sindrome dolorosa mio facciale, sindrome delle gambe in movimento, dismenorrea primaria, sindrome uretrale femminile/cistite interstiziale, ecc. Nelle sindromi dolorose regionali si somma anche un coinvolgimento algico di organi vicini con un meccanismo definito di “CROSS-TALK” cioè, dialogo neurochimico incrociato che contribuisce a spiegare la perdita progressiva della localizzazione d’organo e quindi anche del dolore. Attraverso studi di neuroimaging funzionale (fMRI) è stato dimostrato che pazienti con dolore pelvico cronico manifestano, nelle regioni che elaborano la percezione algica ed il vissuto emotivo, alterazioni nella risposta cerebrale con netta analogia con quelle riscontrate nelle pazienti fibromialgiche. Quali sono le lesioni tipiche dell’endometriosi? Secondo la localizzazione e la fisiopatologia delle lesioni endometriali si classificano in: lesioni peritoneali superficiali (SPE), lesioni a infiltrazione profonda (DIE) ed endometrioma ovarico (OMA). Quest’ultima è la forma più frequente e si riscontra nel 50% delle donne infertili. Quadro peculiare è l’adenomiosi che, poiché consiste nella presenza ghiandole endometriali e stroma nella muscolatura uterina, determinando anche modificazioni del ciclo mestruale, fra cui copiosi sanguinamenti mestruali che si aggiungono alla già citata sintomatologia algica. L’endometriosi a infiltrazione profonda (DIE) presenta un istotipo e comportamento diverso rispetto a quella ovarica e peritoneale. DIE, infatti ha una maggiore capacità di adattamento e tolleranza immunologica che le rende più resistenti anche in un microambiente ostile, come la vagina o l’intestino, generando un comportamento invasivo e una prognosi peggiore rispetto alle altre localizzazioni. Inoltre, in particolare le DIE del retto mostrano una maggiore espressione del recettore VEGF-A e VEGF 2 (fattori di crescita vascolare), da cui ne deriva una maggiore densità vascolare che le rende più suscettibili al sanguinamento, alla crescita e complica l’approccio chirurgico di resezione. Perché la diagnosi è così difficile e spesso tardiva? La
